安庆万华油品有限公司“2017•4•2”较大生产安全
事故调查报告
2017年4月2日,位于安庆市大观经济开发区的安庆万华油品有限公司(以下简称“万华公司”)厂区内发生一起较大爆燃事故。省委、省政府高度重视,省委书记李锦斌、省长李国英、副省长李建中等省领导多次作出批示,要求尽最大努力保障人员生命安全,迅速有序疏散可能受影响的区域内群众,准确研判起火爆炸物,有针对性迅速实施科学处置,严密防范发生次生灾害;要妥处善后,查明原因,吸取教训,举一反三,聚焦“僵尸企业”“停产停业企业”等安全生产盲区和隐患,加大全面覆盖排查整治力度,确保不再出现类似事故;要对有关责任人依法依规追责,发挥警示作用。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,经省政府批准,成立省安庆万华油品有限公司“2017•4•2”较大生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局负责同志任组长,省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委以及安庆市政府为成员单位,全面负责事故调查工作。同时,邀请省人民检察院派员参加,并聘请化工、消防、医药生产等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、专家论证、函询和移交问题线索,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了防范措施建议。
调查认定,安庆万华油品有限公司“2017•4•2” 爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故企业基本情况
1.万华公司位于安庆市大观经济开发区,成立于2004年6月7日,注册资本人民币400万元,占地面积28亩,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:913408007627738192,现任法定代表人张龙江,经营范围:工业用植物油、溶剂油、农药、化肥、化工产品及原辅材料、国家允许的相关化工中间体研制和销售(不含危险化学品);化工专业技术研发、转让及其他咨询服务(以上经营范围均不涉及前置许可的项目)。
万华公司首任法定代表人蒋诗芳,2004年6月设立时企业主要从事工业和车辆用润滑油的制造、销售(不含危险品)。之后,该公司法定代表人多次变更,2006年8月2日变更为万新,2013年3月5日变更为吴莉琼,2014年5月12日变更为刘流(至此经营范围变为现营业执照载明的范围),2015年9月17日变更为张龙江。
2. 江苏泰兴盛铭化工有限公司(以下简称“盛铭公司”)位于江苏省泰兴市横垛镇,成立于2001年12月5日,注册资本30万美元,企业类型:有限责任公司(台港澳与境内合资),统一社会信用代码:9132128373249689XU,法定代表人潘健,经营范围:化工产品生产(3,5-二硝基苯甲酸)。
(二)事发场所布置情况
事故发生在万华公司北厂房(见图1)。该厂房东北角被改造为烘干粉碎分装车间(事故发生地),该车间房顶为两层,上层为厂房原轻质彩钢泄压吊顶,下层为改造时增装的塑料扣板吊顶。该车间呈东西向三间并排布置,相互连通,对外只有一个出入口。车间东第一间设2台烘箱(热源为园区蒸汽,下同)和1台双锥干燥机,北墙有窗户;东第二间设万能粉碎机1台,烘箱1台,北墙窗户被室内加装的烘箱和室外加砌的砖混烘房挡住;东第三间设烘箱1台、万能粉碎机1台,放置叉车1辆、北墙有唯一对外出口;第二间与第三间之间设一个二道卷闸门(常开),事故发生时,靠近卷闸门堆放大量待粉碎和已粉碎的物料约2吨。车间西侧为厂房南北向过道,过道西面为化工原料库,存放大量茶碱、固体氢氧化钠、酒精、花生油、罂粟油、氯化亚砜、亚硝酸钠、二羟基氯丙醇等物料。
(三)事故经过
盛铭公司租赁万华公司厂房、设备从事化工品生产。4月2日13时许,盛铭公司安庆负责人潘桂盛组织8名工人,开始在烘干粉碎分装车间的东第二间粉碎分装一黑色物料。
图1:万华公司北车间平面布置图
17时许,在重新启动粉碎机时,粉碎机下部突发爆燃,瞬间引燃操作面(车间东第二间、第三间)物料。2名操作工从车间东第一间北侧窗户逃生(1人左跟骨粉碎性骨折,1人严重烧伤),潘桂盛与1名操作工从东第三间北侧门口逃生;其余5人未能逃生(见图2)。之后,火势迅速蔓延,引燃化工原料库物料。
(四)天气情况。根据安庆市气象局监测, 4月2日,安庆城区为晴到多云天气,无降水。城区最低气温12.8℃,最高气温23.6℃,其中17时整点气温23.2℃,18时整点气温21.9℃,17-18时平均气温22.4℃。最大风速5.4m/s,风力3级,风向东南风,出现在12时12分;极大风速7.5m/s,风力4级,风向偏南风,出现在12时55分和13时22分。其中,17-18时最大风速3.8m/s,风力3级,极大风速4.8m/s,风力3级,风向为东南或偏南风。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故共造成 5人死亡、3 人受伤(见表1、表2),还造成事故车间所在厂房严重损毁(见图3)。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失786.6万元。其中:人身伤亡支出的费用73.3万元,善后处理费用486.4万元,财产损失费用226.9万元。
二、事故应急处置和救援情况
(一)事故企业应急处置情况。万华公司自2016年10月将厂房出租给盛铭公司后,基本无人上班,也无应急人员。盛铭公司在安庆的生产组织未制定事故应急救援预案,8名一线作业人员全部集中在事发车间,无力实施救援。
图2:事故发生区域及人员逃生路线示意图
表1:事故遇难者基本情况表
表2:事故受伤人员基本情况表
图3: 事故现场照片
(二)事故应急救援及善后处理情况。事故发生后,国家安全监管总局迅速派人赶赴事故现场,省安全监管局主要负责人率有关人员立即赶赴事故现场,指导事故救援和应急处置工作。安庆市政府主要负责人立即赶赴事故现场,成立事故现场指挥部和专家指导组,积极组织力量开展应急救援,调集市区所有消防中队及安庆石化专职消防队33辆消防车、151名官兵和专职消防队员,出动350名公安干警和安监、环保、医疗等部门人员,截至当日20时10分,现场明火被全部扑灭。
4月3日1时55分,遇难者遗体全部找到并送往安庆殡仪馆。4月6日晚,5名遇难者家属与企业委托人达成赔偿协议。4月7日,完成遗物认领工作,遗体在安庆市殡仪馆火化,家属情绪稳定并于7日陆续返回。同时,对3名伤者积极进行治疗,1名轻伤者于事发第二天出院,另2名伤者伤情稳定,进行恢复性治疗。
三、事故直接原因
该起事故的直接原因是:粉碎、收集、分装作业现场不具备安全生产条件,无除尘设施,导致可燃性粉尘积聚,使用不防爆电器产生电火花,引发可燃性粉尘爆燃。同时,由于车间布置不合规,生产组织安排不合理,无应急处置能力,导致事故扩大。
(一)爆燃物质的认定
鉴于发生爆燃的物料全部烧毁,事故幸存者对爆燃的物料供述不一,在专家组充分调查分析的基础上,事故调查组向省司法部门移交了有关问题线索。经司法机关缜密侦查,认定事故发生时粉碎的黑色物料为含活性炭杂质的二羟基丙基茶碱。
(二)爆燃原因分析
1.有关因素排除情况
(1)排除人为因素。通过事故现场勘查、调查问询及分析查证,可以排除人为破坏导致爆燃事故的可能。
(2)排除酒精蒸汽遇点火源爆燃情况。除盛铭公司安庆负责人潘桂盛(非直接作业人员)供述“事故物料为含25%酒精的二羟基丙基茶碱”外,其他幸存者均供述,引发爆燃的物料为干燥物料,不含大量酒精,且粉碎时产生大量粉尘,作业人员需戴口罩防护。
(3)排除点火源情况。一是排除点火源为现场人为明火。据3名幸存者讲述,现场无人使用明火。二是排除粉碎机电机以及其倒顺开关以外其他电器火花。现场电器,除粉碎机的电机以及其倒顺开关不防爆外,其他电器(如:配电盒、灯具等)均为防爆型,并且爆燃点在粉碎机下部,该位置只设有粉碎机的电机以及其倒顺开关两个电器。
2.发生爆燃原因分析。事故当天,长时间进行二羟基丙基茶碱粉碎作业,因现场无除尘设施,粉碎产生的粉尘穿过出料口布袋释放在粉碎机周围,形成粉尘爆炸环境,至17时许,在作业人员停机休整一段时间后,重新起动粉碎机倒顺开关(位于粉碎机体侧,距地面约30厘米高处)时,产生的电火花迅速引发粉尘爆燃,瞬间引燃现场大量堆积的物料。
(三)遇难者未能逃生的原因分析
1.事故车间只有一个出口,事发时车间二道门出口被堆放的大量易燃物料阻挡,并被火焰封堵,造成二道门内人员无法从二道门快速逃生。
2.事故车间东第二间北侧窗户被堵,人员只能从相邻的东第一间的窗户逃生,错过了逃生时机。
3.事故车间面积狭小,人员较多。盛铭公司平时粉碎分装作业安排4人,事发时突击组织生产,现场作业人数增加到8人。
4.企业应急管理全方位缺失。事故发生后,企业完全不具备自救条件,无任何紧急处置措施。
四、事故企业有关情况
(一)有关审批、备案、许可情况
万华公司自2013年转型化工行业后,有关审批、备案、许可情况如下:
1. 2013年9月1日,大观经济开发区管委会经济发展局向万华公司出具《关于新增产品项目的通知》(观开经字〔2013〕12号),对万华公司申请新上年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目的报告作出答复,同意其开展前期工作。
2.2013年12月12日,安庆市经济和信息化委员会出具《关于同意安庆万华油品有限公司年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目开展前期工作的函》(经信投资函〔2013〕214号),同意开展前期工作,待条件成熟后按照安徽省技术改造项目备案办法和农药产业政策的规定办理项目备案手续。该文件有效期一年。
3.2013年12月13日,安庆市环保局出具了《安庆市环境保护局关于安庆万华油品有限公司年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目环境影响报告书审查意见的函》(环建函〔2013〕337号),同意通过环评。
4.2014年1月22日,安庆市安全监管局出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》(庆安监危化项目安条审字〔2014〕7号),同意《安庆万华油品有限公司年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目》通过安全条件审查,有效期两年。
5.2014年6月16日,大观经济开发区管委会经济发展局向万华公司出具《关于开展项目入园前期工作的通知》(观开经字〔2014〕6号),对万华公司申请对100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目进行调整的报告作出答复,同意其开展前期工作。
6.2014年6月18日,大观区人民政府向安庆市安全监管局出具《关于同意安庆万华油品有限公司建设项目方案调整的函》(观政函〔2014〕38号),同意万华公司100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目调整方案(取消唑虫酰胺和吨烟嘧磺隆两个产品,调整为年产330吨精细化工产品项目)。
7.2014年8月22日,安庆市环境保护局出具了《关于安庆万华油品有限公司年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目变更可行性论证报告审查意见的函》(环建函〔2014〕186号),同意《论证报告》。
8.2014年9月9日,安庆市安全监管局出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》(庆安监危化项目安条审字〔2014〕40号),同意《安庆万华油品有限公司年产330吨精细化工产品项目》通过安全条件审查,有效期两年。
9.2014年11月,安庆市经济和信息化委同意给予万华公司《年产330吨精细化工产品项目》备案(备案编号:安庆技改〔2014〕001号)。
之后,万华公司未向安庆市安全监管局提出《年产330吨精细化工产品项目》安全设施设计审查申请。安庆市环保局未同意该项目进行试生产。
(二)近年来电、水、蒸汽使用情况
根据调取的万华公司2013年1
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